Lex Sarah 2021
Otillåtna begränsningsåtgärder
Personal på ett HVB har, under en ungdoms affektutbrott, använt nedläggning och fasthållning, en åtgärd som varade i tio minuter. Vid intervjuer framkommer att detta har hänt vid fler tillfällen utan att det har dokumenterats i journal eller rapporterats in som avvikelse/lex Sarah. Utredningen visar att personal brustit i sitt förhållningssätt och bemötande samt gällande att förebygga affektutbrott. Utöver ovan har verksamheten brustit i hanteringen av händelsen och uppföljande åtgärder enligt centrala rutiner för när klient utsätts för våld eller hot.
Åtgärder i verksamheten
Introduktion av ny personal har setts över och lokal rutin används. Utbildning för personalgrupp i lågaffektivt bemötande, lagrum och NPF med regelbunden handledning. Översyn gällande hur behandlingsinterventioner vid behandlingskonferenser dokumenteras i journalsystem. Genomgång av trygghetsrutiner, specifikt befintlig rutin för när klient utsätts för hot och våld eller misstanke föreligger. Bemötandestrategier tas fram i samband med behandlingskonferens. Genomgång av rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah och avvikelsehantering med ledningsfunktion och personalgrupp. Påbörjat arbete kring rollbeskrivning för respektive befattning samt påbörjat värdegrundsarbete genom ansvarsfördelning i arbetsgruppen av ambassadör för metoder och värdegrund.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari
Brister i professionellt bemötande
En personal på ett HVB har lånat pengar av en inskriven klient på boendet vilket är ett övertramp av personal då klienten är i beroendeställning. Vidare har verksamhetsansvarig swishat pengar till den inskrivne från sitt privata konto i syfte att lösa skulden. Missförhållandet består i brister i det professionella bemötandet samt i hantering av ekonomiska medel.
Åtgärder i verksamheten
Upprättande av rutin för pengahantering i verksamheten. Verksamheten pausas.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari
Hot och mobbning
En ungdom placerad på ett HVB har utsatts för mobbning och kränkning av andra medboende under en period av två till tre veckor. Vid ett tillfälle knivhotades den utsatte ungdomen. Någon dag efter att personal fått reda på händelsen genomför personal genomsökning av rum utan samtycke och finner då en kniv på ett av rummen och beslagtar denna. Missförhållandet rör att ungdom inte givits en tillräcklig trygg och säker vård samt att verksamheten inte i direkt anslutning till händelsen rapporterat in en lex Sarah utan först två månader senare.
Åtgärder i verksamheten
Samtal i personalgruppen vid APT-möte samt i processhandledning kring förebyggande åtgärder. Presentation och genomgång av kunskapsstödet Omsorg, gränssättning och våldsförebyggande arbete. Genomgång med personal gällande skydds- och begränsningsåtgärder. Genomgång av rutin gällande samtycke. Genomgång av rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah. Föra dialog kring vikten av att genomföra riskbedömningar kopplat till risker för hot och våld.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari
Allvarlig våldsincident mellan klienter
En ungdom placerad på ett HVB har blivit utsatt för grovt fysiskt våld av en medboende. Händelsen skedde i samband med att ungdomarna skulle röka tillsammans utomhus. Utredningen visar att verksamheten har brustit i tillsyn i samband med händelsen. Utredningen visar även att en riskbedömning inte har gjorts gällande kniv för den ungdom som utsatte sin medboende. Slutsatsen är att verksamheten inte har tryggat den ungdom som skadades i tillräckligt hög utsträckning.
Åtgärder i verksamheten
Samtal vid personalmöte kring trygg och säker vård samt genomgång av rutin Hot och våld, inklusive våldsförebyggande arbete. Uppdaterat rutin kring rökning. Upprättat rutin gällande tillsyn och säkerhet. Implementering av rutin Tillsyn och säkerhet vid APT. Genomgång av riktlinje; Riskhantering - Riskbedömning av klient vid APT. Genomgång av rutin angående drogfri miljö och farliga föremål.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Februari 2021
Frihetsberövande åtgärd
Ett familjehemsplacerat barn låstes in på sitt rum under en natt av familjehemsföräldrarna. Syftet var att skydda hen från att skada sig/begå självmord. Verksamhetens brister består i att verksamheten har brustit
gällande information och utbildning till familjehemsföräldrarna i gällande lagstiftning kring skydd- och begränsningsåtgärder samt brister i uppföljning vid särskilt allvarlig händelse.
Åtgärder i verksamheten
Upprätta rutin för personal i beredskap. Gå igenom avvikelsen och regelverk kring skydds-/tvångs- och begränsningsåtgärder i konsulentgrupp för att tillförsäkra att samtliga konsulenter kan identifiera risken för tillämpning av skydds-/tvångs- och begränsningsåtgärder. Diskutera vilket stöd som ska ges familjehem som upplever att dessa åtgärder behöver tillämpas i/inför en viss situation. Arrangera digital föreläsning kring just föräldraskap och gränssättning utifrån regelverk kring skydds-/tvångs- och begränsningsåtgärder. Gör regelverk kring skydds- och begränsningsåtgärder och barnkonventionen till del i "Familjehemspärmen" och del i familjehemmens hemsida så att informationen finns tillgänglig och att konsulent informerar om dessa efter utredning och inför placering.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Mars
Tvångsåtgärd vid medicinering
Under en introduktion av assistent från kommunen använde en av Humanas assistenter tvångsåtgärder mot kund under medicingivning. Assistenten skulle ge kund ett vagitorium, men kunden visar tydligt motstånd och ovilja mot medicingivningen genom att skrika nej och sparkas. Humanas assistent fortsatte ändå medicingivning under fasthållning.
Åtgärder i verksamheten
- Informationsförtydligande till assistentgruppen gällande när kund avböjer läkemedel.
- Tillägg av information om skydds- och begränsningsåtgärder i checklistor och mallar för introduktionssamtal med nyanställda assistenter.
- Information om kravet på utbildning i skydds- och begränsningsåtgärder för alla personliga assistenter.
- Säkra samarbetet i kundteamet vid uppstart av ny kund. Rutinen Ny kund uppdateras.
- Åtgärder utifrån pågående koncernövergripande förbättringsarbete gällande skydds- och begränsningsåtgärder.
Beslut från IVO
IVO avslutar ärendet, men kommer under 2021 följa upp om åtgärderna gett avsedd effekt.
Tid för det inträffade
April
Brister i personals bemötande
En personal på ett HVB brister i bemötande och agerande gentemot en placerad ungdom. Personal har agerat ut verbalt och kränkt den enskilde på en rad olika sätt. Ungdom har i samtal även uppgett att samma personal puttat hen vid ett tillfälle, en uppgift som inte verifierats av den tidigare anställde. Det bristande bemötandet mot ungdomen medförde ett sämre psykiskt mående och händelsen med berörd personal ledde till att ungdomen skadade sig själv och vid utredning framkommer att detta hänt två gånger efter interaktion med berörd personal.
Åtgärder i verksamheten
Berörd personal arbetar inte kvar vid enheten. Metodstödjare kommer fortsatt delta vid Booster-dagar med lågaffektivt bemötande i fokus. Därefter kommer metodstödjaren vid varje APT lyfta frågor angående lågaffektivt bemötande. Personal ombeds i samband med introduktion genomgå Humanas värdegrundutbildning via Humana Academy. Detta gäller också utbildningen i LAB, lågaffektivt bemötande. Repetition av rutin hot, våld och kränkande behandling
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April
Brister i personals bemötande
En personal på ett HVB brister i bemötande och agerande gentemot en placerad ungdom. Personal har agerat ut verbalt och kränkt den enskilde på en rad olika sätt. Ungdom har i samtal även uppgett att samma personal puttat hen vid ett tillfälle, en uppgift som inte verifierats av den tidigare anställde. Det bristande bemötandet mot ungdomen medförde ett sämre psykiskt mående och händelsen med berörd personal ledde till att ungdomen skadade sig själv och vid utredning framkommer att detta hänt två gånger efter interaktion med berörd personal.
Åtgärder i verksamheten
Berörd personal arbetar inte kvar vid enheten. Metodstödjare kommer fortsatt delta vid Booster-dagar med lågaffektivt bemötande i fokus. Därefter kommer metodstödjaren vid varje APT lyfta frågor angående lågaffektivt bemötande. Personal ombeds i samband med introduktion genomgå Humanas värdegrundutbildning via Humana Academy. Detta gäller också utbildningen i LAB, lågaffektivt bemötande. Repetition av rutin hot, våld och kränkande behandling
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
April
Stöld från klient
En anställd personal vid bostad för särskild service enl LSS har haft ansvar för en klients ekonomi i form av fickpengar. Den anställde har gjort överenskomna inköp varje vecka till klienten men sedan tagit överskjutande pengar själv. Den anställde har också tagit pengar som skulle ha gått till ett klädinköp. Missförhållandet rör att klienten, som varit i beroendeställning, har utnyttjats av personal för dennes egen vinnings skull och därmed har klienten lidit ekonomisk förlust.
Åtgärder i verksamheten
Hanterat aktuellt personalärende. Skapat en skriftlig lokal rutin för hur klienters medel ska hanteras och redovisas. Genomgång av denna rutin med personalgruppen på APT. All personal har undertecknat att de tagit del av rutinen.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Maj 2021
Bristfälligt hanterande av klient
Brister i uppföljning av tidigare incident i en behandlingsfamilj (familjehem) vilket har lett till att en klient har varit fortsatt placerad hos dem. Verksamheten hade fått information om ett misstänkt drogrelaterat föremål i familjehemmet redan i maj. Verksamheten kallade då snabbt familjehemmet till möte men bedömde efter samtal att familjehemmet var trovärdiga i sin förklaring kring föremålet. Hade verksamheten krävt urinprov vid det skedet hade förmodligen klient omplacerats tidigare och denne hade inte behövt utsättas för fortsatta risker.
Åtgärder i verksamheten
En arbetsbeskrivning gällande aktiviteter och insatser har tydliggjorts. Fokus har även lagts på förbättrad matchningsprocess i syfte att säkerställa målgrupp i förhållande till personals kompetens. Utbildning i dokumentation, riskanalyser och handlingsplaner för utmanande beteenden samt i lågaffektivt bemötande. Utveckla genomförandeplaner enligt IBIC (Individens behov i centrum). Utbildning för ledning och personal gällande lex Sarah, avvikelsehantering och klagomålshantering, ledningssystem/rutiner och dokumentation.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juni 2021
Luftvägsstopp
En av Humanas barnkunder sitter och äter middag med hjälp av sin assistent. Kund signalerar att hen är mätt och assistent slutar mata. Kund börjar kräkas och sätter i halsen. Assistenten sätter kund framåtlutad för att hjälpa kund, men kund sätter ändå i halsen och får luftvägsstopp i 5 minuter. Ambulans tillkallas direkt. Kund har kända ät- och sväljsvårigheter.
Assistenten saknade hjärt- och lungräddningsutbildning och arbetsplatsen saknade även tydliga rutiner för dessa händelser.
Åtgärder i verksamheten
- Uppdatera genomförandeplanen och förtydliga matsituationens rutiner
- Skriva rutin för luftvägsstopp hos kunden
- Boka HLR-utbildning till alla assistenter
- Informera alla tjänstepersoner om vikten av att se till så assistenterna har kunskap om HLR.
Beslut från IVO
IVO avslutar ärendet, efter komplettering, utan ytterligare åtgärder.
Tid för det inträffade
Juli
Oprofessionellt bemötande
En personal på ett HVB har haft ett olämpligt och oprofessionellt bemötande till en placerad ungdom. Detta framkommer i samtal med ungdom att denne har känt sig tvingad av denna personal att lämna information eller att undanhålla information till resterande personalgrupp, uppdragsgivare och ansvarig chef. Ungdom menar att personal har haft information om ungdom som personal hotat att berätta för ansvarig chef. Ungdom tar ett exempel såsom ett återfall inom närliggande tid. Ungdom antyder även att personal haft en ickeprofessionell relation med ungdom. Personal har inte fullgjort sin rapporteringsskyldighet där missförhållandet kunde uppdagats och hanterats tidigare.
Åtgärder i verksamheten
Förtydliga viktig information/risker i journalsystem. Upprätta en ny rutin för hur verksamheten gör överlämning vid arbetspassbyten. Initiera dialog gällande vikten av att ha ett professionellt bemötande, dels på APT i helgrupp, därefter individuellt med all personal. Verksamheten har tagit fram ett dokument som samtlig personal ska läsa och därefter signera att de tagit del av och förstått vad det innebär att agera professionellt i verksamheten. Säkerställa att rutin för dokumentation efterföljs, att all information av vikt dokumenteras. Det innebär även att förändra rutiner gällande riskbedömning. Förtydliga syftet "varför gör vi riskbedömningar”.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juli 2021
Återkommande brister i gruppbostad
Verksamheten på ett gruppboende enligt LSS har haft återkommande brister och arbetet har inte organiserats på ett sätt som säkerställer att de boende får ett gott stöd, en god service och omvårdnad och tillförsäkras goda levnadsvillkor. Brister har bland annat varit att personal har haft ett hårdhänt bemötande samt brister i användningen av brukarnas kommunikationsverktyg.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten satte in extra bemanning och extra chefsstöd. Upprättat schema till personal där det tydliggjordes vad som ska göras med varje brukare under veckans alla dagar. Handledare med kompetens inom AKK, tydliggörande pedagogik och lågaffektivt bemötande fanns på plats och jobbade ”hands on” i verksamheten. Handledaren upprättade en struktur till brukarna samt visade personal hur brukarnas kommunikationshjälpmedel ska användas. Ny verksamhetschef tillsätts.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Juli
Brister i tillsyn vid gruppbostad
Personal vid en gruppbostad enl LSS finner vid en planerad tillsyn en brukare liggandes på golvet. Brukaren har ramlat och rester av intorkad avföring, urin och kräk finns på golvet. Utredningen har visat att tillsyn har vid minst tre tillfällen inte genomförts på ett kvalitativt sätt. Brukaren har blivit drabbad och orolig i samband med händelserna.
Åtgärder i verksamheten
Samtal i personalgrupp kring vad som avses med tillsyn och hur tillsyn ska gå till för att uppfylla en god kvalitet. Genomförande av Risk- och konsekvensanalys tillsammans sjuksköterska och arbetsterapeut gällande larm. Personlarm samt rörelselarm beställdes. Gruppledare tillsätts, vilken får till uppgift att dagligen följa upp rutiner med personalen på plats samt att denne kommer ha extra utrymme i sin tjänst för utvecklingsarbete. Handledning för att hjälpa personalen att utveckla deras förmåga att bemöta brukarna och deras behov. Värdegrundsarbete samt övningar kring basal hygien, vilket kommer vara en stående punkt på APT och drivas av gruppledaren.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Augusti
Otydligheter i begreppet “tillsyn”
En av våra kunder, som har aktiv tid dygnet runt och behov av ständig tillsyn, har avlidit i sömnen. Assistenten som arbetade var inte i samma rum som kunden, utan utförde, enligt arbetsplatsens rutiner, tysta hushållssysslor. Det har inte gått att avgöra om dödsfallet hade kunnat förhindras om assistenten varit i rummet, men det vi upptäckt under utredningen är att kundens beslut om ständig tillsyn inte har varit tillräckligt tydligt i genomförandeplanen. Dessutom fanns rutiner på arbetsplatsen som inte stämmer överens med genomförandeplanen eller beslutet.
Åtgärder i verksamheten
Juristerna inventerar alla kunders beslut för att ta reda på hur många kunder som har tillsyn i sitt beslut.
- Jurist kallar till möte med Uppdragschef och tillsammans säkerställer att det i genomförandeplanen framgår vilken typ av tillsyn kunden har.
- Uppdragschef ansvarar för att befintlig kund, som får nytt beslut där tillsyn ingår också får en uppdaterad genomförandeplan.
- Uppdragschef ansvarar för att genomförandeplanen hos ny kund beskriver vilken typ av tillsyn kunden har i sitt beslut.
- Uppdragschef ansvarar för att de rutiner och arbetsdokument som hänvisas till i genomförandeplanen också ska finnas hos Humana.
Beslut
IVO avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder
Tid för det inträffade
2021-09-13
Brister i bemötande vid HVB
En personal har lyft bort en ungdom vid ett bråk i syfte att skydda en utsatt ungdom. Händelsen har inte rapporterats in av personal i aktuellt avvikelsehanteringssystem. Det finns en upplevelse hos ungdomar att det har förekommit en kollektiv bestraffning under sommaren.
Åtgärder i verksamheten
Utbildning i avvikelsehantering och lex Sarah för all personal (inklusive vikarier). Ändrad mötesstruktur/överlämning. Trygghetsformulär har lagts in i journalsystem. Samtal med alla ungdomar för en ökad förståelse kring syfte och användning av riskbedömningar och hur dessa kan påverka beslut i verksamheten. Utökad chefsnärvaro på plats i verksamheten. Upprättat åtgärdsformulär som tagits fram vid APT och följs upp löpande av ansvariga chefer. Utbildning i LAB för samtlig personal.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Maj 2021
HVB har brustit i att ge en trygg och säker vård
Verksamheten har genom ett oprofessionellt och felaktigt arbetssätt bidragit till att försätta en ungdom i risk då personal tillsammans med ungdom besökt dennes hemstad (från vilken ungdomen ska skyddas) vid flera tillfällen utan att genomföra riskbedömningar. Vid ett av stadsbesöken lämnade ungdom personal med personalens godkännande och fick tag på en moped som denne körde runt med under en stund. Hen utsatte sig själv för risk att komma till skada samt att skada förbipasserande. Verksamheten har inte lyckats med uppdraget att erbjuda en trygg och säker vård i tillräckligt hög utsträckning.
Åtgärder i verksamheten
Förtydliga viktig information/risker i IDOK journalsystem. Upprättat en ny rutin för hur verksamheten gör överlämning vid arbetspassbyten. Initiera dialog gällande vikten av att ha ett professionellt bemötande, dels på APT i helgrupp, därefter individuellt med all personal. Verksamheten har tagit fram ett dokument som samtlig personal ska läsa och därefter signera att de tagit del av och förstått vad det innebär att agera professionellt i verksamheten. Säkerställa att rutin för dokumentation efterföljs, att all information av vikt dokumenteras. Det innebär även att förändra rutiner gällande riskbedömning. Förtydliga syftet "varför gör vi riskbedömningar”.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Juni 2021
Brister i behandlingsfamilj
En placerad ungdom har utsatts för stora risker att återfalla i missbruk då behandlingsfamiljen (familjehemmet) har förvarat Cannabis i sitt hem.
Åtgärder i verksamheten
Säkerställa att medarbetare ber familjehem att lämna urinprov vid misstanke om användande av droger i familjehem. Om familjehem nekar ska de inte fortsätta med sitt uppdrag. Genomgång på APT kring rutin Handlingsplan, tillhörande alkohol- och drogpolicyn. Diskussion kring hur medarbetare kan bli bättre på att fånga upp tidiga signaler kring ev missbruk av alkohol och/eller droger hos familjehem.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Juni 2021
Begränsningsåtgärder vid HVB
Personal i verksamheten har använt sig av begränsningsåtgärder genom att fysiskt begränsa en klient när denne har varit i affekt i ett gemensamt utrymme vid enheten. Händelsen har inte skyndsamt rapporterats in eller utretts enligt lex Sarah. Under utredningens gång framkommer det att begränsningsåtgärder förekommit vid flera tillfällen i verksamheten utan att dessa har rapporterats in och utretts enligt lex Sarah.
Åtgärder i verksamheten
Bemötandeplaners struktur revideras och dokumenteras i genomförandeplan/riskbedömning. Handledare närvarar fysiskt i verksamheten för analys av arbetssätt. Ledningen har en ökad närvaro i verksamheten under behandlingstid, stödfunktion tillsatt under en implementeringsperiod för avlastning. Upprätta skriftliga ordningsregler och genomgång med samtliga klienter samt med personal. Utbildning för samtlig personal inom lågaffektivt bemötande. Lagrum kring skydds- o begränsningsåtgärder ingår. Vikarier ska erbjudas vissa handledningstillfällen. Genomgång av rapporteringsskyldighet/klagomål och avvikelser med samtlig personal. Personalärende inleddes i oktober vilket resulterade i att en personal har avslutat sin tjänst.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Juni 2021
Ungdom vid stödboende avlider av misstänkt överdos
En ungdom har avlidit vid umgänge utanför verksamhetens lokaler efter misstänkt överdos. Missförhållandet i verksamheten består i att verksamheten brustit i matchning vid inskrivning mot den enskildas behov eller tydligt uppmärksammat uppdragsgivare kring ändrat behov under placering. Det har inte funnits organisatoriska förutsättningar i bemanning för att möta ungdomens behov och genomförande av insats. Enskild ungdom har inte fått tillräcklig tillsyn och stöd.
Åtgärder i verksamheten
Ändrat mötesforum för behandlingskonferens och arbetsplatsträff samt delaktighetsforum för ungdomarna. Tillsatt kompetens med färdighetsträning individuellt. Handledning tillsätts i utifrån kompetensbehov
när personalgrupp färdigrekryterats. Uppdatering av verksamhetens rutiner för planering och utförande av stödinsatser som särskilda händelser.
Genomgång av riskbedömning och incidentrapportering, utbildningar i avvikelserapportering samt dokumentation. Uppdatering av inskrivningsprocess där rutiner för lämplighetsbedömning ses över och introduktion av
ungdom och samverkansformer med tidigare vårdinsatser. Tillsättning av resurs vid full beläggning kvällshelger och helger och revidering schema.
Tillgängliggöra tider och resurs för ökad delaktighet för ungdomar. Vikarietillgång utökats och introduktion sker löpande.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Juni 2021
Brister i tillsyn vid HVB
Händelsen rör att ett barn berättat för personal att hen blivit utsatt för
sexuellt ofredande av ett annat barn som bor i samma hus. Verksamheten har haft brister i tillsyn enligt verksamhetens rutiner som medfört att barn lämnats obevakade under en kort stund. Verksamhetens bemanning ger inte tillräcklig förutsättning för tillsyn enligt rutin mellan klockslag 22:00-22:30 då barnen förväntas vara på sina rum.
Åtgärder i verksamheten
Genomgång av rutin för Tillsyn och Säkerhet tillsammans med
aktuella personalgruppen men också övriga personalgrupper i verksamheten.
Ändring av rutin att tydliggöra moment för tillsyn vid läggning
och väckning. Tillsättning av bemanning i de fall fyra är placerade, dvs.
förlängning av arbetspass från 22:00 till 22:30.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Juli 2021
Anlagd brand vid HVB
Missförhållandet rör anlagd brand i ett rum i huvudbyggnad. Av utredningen framgår att det är olika brister som har lett fram till händelsen, bland annat bristande introduktion och information till vikarier i verksamheten, bristande
kännedom om rutiner samt en bristande systematisk uppföljning av en tidigare brand i verksamheten.
Åtgärder i verksamheten
Komplettering och uppdatering av befintlig introduktionsmall där verksamhetens lokala rutiner ska gås igenom. Löpande genomgång samt påminnelse om rutiner gällande tillsyn. Säkerställa att vikarier har kännedom om befintliga rutiner så att de upplever en trygghet och tydlighet i arbetssättet. Ta fram en handlingsplan när personal känner en oro för att något har hänt i huset.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Augusti 2021
Våldshandling vid HVB
En ungdom har blivit misshandlad av tre ungdomar som också är placerade i verksamheten. Misstanke finns att det även förekommit kränkande inslag.
Händelsen har inträffat utanför verksamhetens område och uppmärksammades av en förbipasserade. Verksamheten har brustit i tillsyn.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten upprättar en lokal rutin kring arbetet med riskbedömningar där även arbetet med Bröset Violence Checklist ingår. Verksamheten avser med denna rutin säkerställa att de risker som identifieras i inskrivningsprocessen följs upp och arbetas med löpande under placeringen. Göra om ett av ungdomsrummen på plan 2 till ett personalrum för att personal ska kunna ha bättre uppsikt. Verksamheten ska upprätta en rutin för tillsyn av de ungdomar som bor i huvudbyggnaden.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
Augusti 2021
Barn utsatt för sexuella trakasserier
Ett placerat barn på HVB har trakasserat ett annat placerat barn sexuellt vid upprepade tillfällen. Detta har kunnat ske trots att personal funnits i barnets omedelbara närhet.
Åtgärder i verksamheten
Genomgång av rutin för ”Personals agerande vid misstanke om eller upptäckt av sexuella övergrepp”. Repetition av rapporteringsskyldigheten enligt Lex Sarah.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
September 2021
Våldshandling vid HVB
Ungdom har blivit utsatt för våld av annan placerad ungdom. Verksamhetens bemanning har möjliggjort att händelsen har kunnat inträffa då personal inte uppmärksammat att samtliga ungdomar gått ut från sina rum nattetid.
Åtgärder i verksamheten
Minskat antalet placerade i syfte att samtliga ungdomar då kan ha boenderum på ovanvåningen där personal har sitt kontor/beredskapsrum. Utökade bemanningen både nattetid och dagtid under två veckor. Därefter gjordes ny riskbedömning utefter att ungdomarna upplevde sig trygga i boendet. Reviderat rutin för daglig överlämning gällande risker och riskanalyser. Rekryteringsprocessen klar och därmed inför verksamheten vaken nattpersonal. Upprätta rutin för nattpersonal samt implementera den i verksamheten.
Beslut:
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen:
December 2021